Delega

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Io sottoscritto
Nato a
il
Data nascita sottoscritto
E residente a
in via
esercente la potestà genitoriale sul minore
Nato il
Data nascita minore
in accordo con eventuali altri soggetti esercenti la responsabilità genitoriale sul minore

Delego

il sig./sig.ra
Nato a
il
Data nascita delegato
E residente a
in via
ad accompagnare il suddetto minore presso il Kartodromo Happy Valley, sito a Cervia SS 16 Romea Sud 74 ai fini dello svolgimento di una prova non agonistica su go-kart e a sottoscrivere, a mio nome e relativamente al minore di cui esercito la responsabilità genitoriale, la dichiarazione liberatoria richiesta dalla direzione del Kartodromo per poter affrontare la prova karting, dichiarazione che sarà valida anche per eventuali ulteriori prove karting che il minore dovesse effettuare presso il suddetto Kartodromo.
Allego alla presente un mio documento d'identità valido - My ID Card:
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