Delega

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Io sottoscritto
Nato a
il
Data nascita sottoscritto
E residente a
in via
esercente la potestà genitoriale sul minore
Nato il
Data nascita minore
in accordo con eventuali altri soggetti esercenti la responsabilità genitoriale sul minore

Delego

il sig./sig.ra
Nato a
il
Data nascita delegato
E residente a
in via
ad accompagnare il suddetto minore presso il Kartodromo Happy Valley, sito a Cervia SS 16 Romea Sud 74 ai fini dello svolgimento di una prova non agonistica su go-kart o moto e a sottoscrivere, a mio nome e relativamente al minore di cui esercito la responsabilità genitoriale, la dichiarazione liberatoria richiesta dalla direzione del Kartodromo per poter affrontare la prova karting o moto, dichiarazione che sarà valida anche per eventuali ulteriori prove karting o moto che il minore dovesse effettuare presso il suddetto Kartodromo.
Allego alla presente un mio documento d'identità valido - My ID Card:
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